Директор по проектной деятельности Национальной базы медицинских знаний – о горящих аппаратах ИВЛ, главных направлениях для инвестиций в медицине и вакцине от коронавируса.
Об отечественной медицине редко говорят хорошо. Да и в международных рейтингах уровня здоровья населения Россия едва попадает в топ-100: в 2019 году она заняла 95 место среди 169 стран. Треть россиян (35% по данным Росстата) не обращается к врачу при болезни, и из них 30% не удовлетворены работой медицинских организаций, а почти 22% не надеются на эффективное лечение. О том, как повысить качество российской медицины и в какие ее отрасли сегодня стоит инвестировать, рассказывает Андрей Алмазов – директор про проектной деятельности Национальной базы медицинских знаний и научный сотрудник Национального НИИ Общественного здоровья им Н.А. Семашко.
– Как вы можете охарактеризовать рынок медицинских компаний в нашей стране? И насколько сильно он изменился из-за пандемии?
– Думаю, никак [не изменился], потому что не успел. В России нет системных игроков мирового уровня. Таким игроком должен быть «Ростех» – точнее, его холдинг «Швабе», основной игрок на рынке медтехники. Поэтому в России есть свои национальные не тяжелые, нишевые медицинские приборы. Но этого мало. Сейчас международные компании (Philips, Toshiba, Samsung, GE) своими медицинскими разработками диктуют политику рынка. Проводят врачебные конференции, создают себе адептов, нанимают амбассадоров и тем самым влияют на клиническую сторону вопроса.
Этим надо заниматься, и игроков такого уровня у нас нет. Недостаточно сейчас просто произвести медицинскую технику. Нужно быть субъектом медицинской системы здравоохранения, иметь там лояльных пользователей-врачей. Вот как пример – интегрированная операционная OR1 (Karl Storz): в компании имеют вокруг себя штат консультантов с медицинским образованием, вхожих во врачебные сообщества и продвигающих новую технологию там. Запускается волна разговоров, споров, идет обмен врачебной практикой и опытом и тому подобное. Без этого никак: тем более, что ни на одном локальном рынке, кроме Китая и США, нельзя вырастить серьезного современного игрока. Нам нужно охватить еще много стран и рынков, чтобы приблизиться по объему к этим мировым компаниям.
– В чем сложности выхода на зарубежные рынки?
– Они все сильно залицензированы, заблокированы для новичков, там много барьеров. Все эти рынки давно захвачены и поделены, заходить туда можно только с прорывными технологиями, которые имеют конкурентное преимущество.
Например, МРТ. Текущая схема аппарата была создана при отсутствии мощных каналов связи. Поэтому вся математика внутри него – это, условно, компьютер. А можно сделать так, что в больницу ставится только катушка, а вся математика централизована и работает на несколько катушек. Если такую схему реализовать и продвинуть в мире, произойдет переворот сегмента МРТ. Конечно, там еще масса сложностей, поэтому также нужна работа на уровне государства. Ни один частный игрок в России не справится с такой задачей – нет капитализации. А «Ростех», чтобы справиться с этой задачей, должен возглавить и аккумулировать все ресурсы страны в этом плане: медицинское сообщество, политическое сообщество. Дальше те дружественные нам страны, где мы по оборонке сотрудничаем, использовать как плацдарм, а с них уже двинуться в мир. Если предложить апробированное решение, им будут пользоваться за рубежом. Так можно выйти на международный рынок. Но это очень сложная работа, и чем крупнее медицинская технология, тем больше она зависит от иностранных производителей. Просто так это не решить.
– А будут ли принимать медицинские технологии за рубежом, если даже в России к ним относятся с предубеждением? Особенно после майской истории с пожарами в Москве и Санкт-Петербурге, предположительно, из-за неисправных аппаратов ИВЛ, которые после отзывал «Ростех».
– Причины этих пожаров пусть озвучивают компетентные органы, но обычно подобные аварии – это человеческий фактор и нарушение технических инструкций подключения и эксплуатации, а не системные косяки технологий. У нас много Кулибиных в этом плане, которые считают при монтаже и поставке, что можно «оптимизировать», но не всегда это хорошо заканчивается.
Мы же говорим здесь про иные технологические решения: «прорывные», или «опрокидывающие» – disruptive innovation. Если и вкладываться, то именно туда. А предубеждение меняется, просто нужна работа с общественным восприятием. Этим необходимо системно заниматься на глобальном уровне. Нужно четко рассчитывать на свою нишу, понимая заделы и ограничения. И здесь у нас перспективы технического развития в первую очередь в цифровых технологиях, несмотря на существующие проблемы и вопросы, поскольку выходят новые молодые команды с хорошей академической подготовкой. Это дает основания ожидать тщательной проработки проектов на мировом уровне. И с высокой вероятностью крупные игроки в медицине заметят IT-компании, разрабатывающие отрасль, и присоединят их к себе.
В любом случае момент технологического излома, который мы имеем сейчас, не сможет игнорировать ни одна отрасль. Технологии всегда пробивали себе дорогу с трудом, и главным препятствием для них будут врачи, которые справедливо опасаются, что станет видна их некомпетентность. Плюс часть будет против, исходя из принципа «не навреди». Здесь будет важным слово пациента, который вообще-то является центральным звеном и смыслом здравоохранения. Именно он больше всех заинтересован в технологиях и совершенствовании всей системы оказания медицинской помощи и сохранения здоровья.
О российских врачах
– Какие плюсы и минусы в российской медицине вы бы выделили по сравнению с зарубежной?
– Наша экономика – минус, а социалка – плюс. У нас врач выполняет социальную функцию: он не просто лечит, ремонтирует – оказывает внимание человеку. Поэтому здравоохранение вышло в топ важных для граждан тем. Они привыкли, что система здравоохранения проявляет какую-то заботу. В капиталистических странах такое появляется только в симбиозе с социальной службой.
В Финляндии проводят эксперимент по совмещению социальной и медицинской помощи. Вот по этому пути они идут. У нас социальная служба – отдельно и представлена Минтрудом, под которым и соцзащита [находится], а врачебная помощь – это Минздрав. И здесь плюс то, что мы это сохранили в принципе как функцию в здравоохранении, а минус – деньги ОМС мы в это не закладываем. Врачи получают дополнительную неоплачиваемую нагрузку.
Отличие – у нас есть талантливые врачи. Их у нас сохранилось, может быть, даже больше, потому что мы меньше коммерциализированы, деньги в голову медиков не проникают пока. Минус в том, что у нас нет бесшовного оказания медицинской помощи: системы по переводу из клиники в клинику на всех этапах. Она есть в рамках отдельных больниц, но вот так, чтобы пациентом занялись с самого начала и довели тебя до реабилитации – нет. У нас отдельно профилактика, отдельно диагностика, отдельно лечение, отдельно реабилитация. На инвалидах это проще всего посмотреть. В больницу попал, вылечили, выпустили, дальше предоставлен сам себе. Он опять должен обращаться в социальную службу, запрашивать программу реабилитации. А во многих странах бесшовный метод реализован. В той же Германии это все гораздо лучше продумано.
– А что нужно сделать, чтобы предотвратить, уменьшить все эти проблемы?
– Нужно вкладываться в процессы. Мы отчитываемся, что построили три больницы, купили современные томографы, обучили чему-то врачей. Но упускаем, что врачи должны постоянно учиться, должны знать английский, ездить на международные конференции, заниматься научной работой. Врач должен лечить, заниматься самообразованием и иметь время на внутренний рост, анализ данных по пациенту, который к нему попадает. А это есть только в научных центрах, научно-клинических центрах. Чем больше врачи общей практики станут тратить на это времени, чем больше будут иметь времени, чтобы выстроить инфраструктуру знаний, передать их, тем качественнее будет медицина.
Только отдельные врачи справляются с этой нагрузкой. И поскольку я говорю, что врач – это призвание, такие наши врачи справляются не хуже зарубежных коллег, а часто и лучше.
– Каким, по вашему мнению, должен быть хороший врач, за исключением тех трех пунктов, о которых вы сказали? Что он должен уметь и не ломается ли он об бюрократическую нашу систему?
– Ломается, конечно, она ему мешает. Врач не должен заниматься бумажками, если они не имеют отношения к его главной деятельности. Никаких статистических форм, финансовых отчетов. Еще у нас неправильное соотношение врачей и среднего медицинского персонала: нужно больше последнего. Рутинные бюрократические процедуры и простые, связанные с пациентом, в других системах здравоохранения осуществляют медицинские работники среднего уровня. На одного врача должно работать четыре медицинских сестры, на которых ложится рутинная нагрузка.
Например, в Финляндии на скорой помощи выезжает, по сути, «телемедицинская» медсестра. У нее уровень нашего терапевта, но это сотрудник среднего уровня. Врач подключается и отключается в нужный момент. Время врача выделяется там, где нужна его квалификация, но у нас этому мешает норматив. Какие-то вещи медсестра просто не имеет права делать.
Основные же пункты хорошего врача – те, что уже были озвучены: во-первых, постоянно учиться, разбирать какие-то случаи, иметь большую практику. Ради этого наши врачи подрабатывают в частных клиниках, одновременно оставаясь в государственных. Во-вторых, врач должен выступать на международных конференциях, уметь анализировать.
О финансировании и инвестициях
– В начале лета глава Счетной палаты РФ Алексей Кудрин отметил, что медицина в нашей стране недофинансирована, а также пожаловался на низкий уровень инвестирования в телемедицину. Разделяете такую точку зрения?
– В целом да. Но мало просто увеличить финансирование системы здравоохранения. Нужно сначала разобраться с текущим финансированием: как и на что тратится, насколько это эффективно. Эффективность системы – это постоянные расходы. А у нас, например, томографы покупают, а потом выясняется, что обслуживание не проводится – нет денег.
Та же телемедицина: нужны каналы связи, должны быть заложены тарифы, в фонде ОМС следует выделить на это деньги. Должно происходить увеличение этих постоянных затрат – именно оно является показателем работы системы здравоохранения. А разовые вложения в строительство центров, в оснащение неэффективны. Если купили новое оборудование, должны заложить деньги на его обслуживание. Если начали лечить новых людей, должны заложить бюджет на их реабилитацию. Мало человеку сделать операцию: его восстановить надо. У нас здесь серьезный дисбаланс.
– В период пандемии по всему миру заметен существенный рост инвестиций в медицинские компании. По вашему мнению, почему и что нужно обязательно учесть в таких инвестициях?
– Системный спрос. Люди всегда будут тратиться на еду и на здоровье, поэтому вложение в медицину изначально выгодное. А сейчас люди еще и стремятся вложиться в некие технологии, которые потом будут применяться в медицине и принесут прибыль. Но в первую очередь нужно смотреть не на краткосрочные, а на долгосрочные тренды. Будет ли вложение в эти технологии востребовано системой здравоохранения? Надо предвидеть ее изменения.
Например, создали огромное количество приборов для диагностики, но не факт, что они адекватно вносят свой вклад в качество медицинской помощи. Раньше врач, условно, обходился стетоскопом и перкуссией с аускультацией, а сейчас он человека сразу на КТ посылает. В каких-то случаях это просто трата денег. Потому что стетоскопом врач услышит то же воспаление легких, что и на КТ обнаружится. И не факт, что ему нужно КТ в данном случае, но современный метод – отсканировать человека полностью, сделать ему МРТ всего и еще генетический анализ взять. Раньше говорили о рентгеновской нагрузке в КТ, сейчас почему-то никто не беспокоится об этом. Чуть что – давайте КТ делать. А рентгеновская нагрузка там выше, чем при флюорографии.
Если эта тенденция сохранится, все бюджеты будут трещать по швам. А если маятник здравоохранения в обратную сторону качнется и эту гонку вооружений компенсирует, инвесторы, которые вкладываются все больше в эти методы, сильно рискуют. Им сейчас нужны простые дешевые эффективные способы, а не наращивание технической базы. Она сегодня дает врачам массу лишней информации. Можно сделать серьезную диагностику раковой опухоли вместо стандартной. Но онкологи говорят, что в большинстве случаев это неважно, потому что химиотерапия, которая назначается, будет одинакова на какой-то стадии, а потом уже только нюансы включаются. Но нет, надо мощную диагностику, уровень показать.
Инвесторам, с одной стороны, надо ловить настроение рынка здесь и сейчас, потому что основной заработок, но я бы советовал находить дешевые и эффективные решения, которые будут и дальше применяться. Те же щитки пластиковые при ковиде: дешево и сердито, кто-то заработал. Моментально масштабировали производство, и все.
– В начале лета президент утвердил указ «О мерах по социально-экономическому развитию Дальнего Востока», который, в частности, предполагает увеличение финансирования объектов здравоохранения региона. По вашему мнению, какие объекты здравоохранения следует профинансировать в первую очередь в рамках этого указа?
– Я считаю, что нам нужно финансировать не объекты здравоохранения, а бизнес-модели, процессы. Здравоохранение и в мире, и у нас сегодня требует серьезных изменений, связанных с внедрением той же телемедицины, но именно в клиническую практику. Человека нужно вести в больницу, когда у него острое состояние, и двигать ближе к народу профилактическую медицину. И с плотностью населения на том же Дальнем Востоке других вариантов кроме телемедицины нет.
Там иначе никак – центр высокотехнологичной медицинской помощи в каждом поселке на 20 тысяч жителей не построить. Вкладываться нужно именно в телемедицину, потому что строительство там энного количества перинатальных центров или центров высокотехнологичной медицинской помощи не даст этого эффекта. Хотя в первую очередь, наверное, нужно подтянуть оснащение опорных больниц. Но я не в курсе, в каком они сейчас состоянии. А вот второе, что сразу требуется: нужно строить схемы, по которым эти больницы будут дотягиваться до каждого человека на распределенной территории, причем в основном в амбулаторно-поликлиническом звене.
– Такие проблемы в каждом регионе?
– В каждом регионе, наверное, кроме Москвы и крупных городов, где большая плотность населения и легко добраться до амбулаторно-поликлинического звена. Хотя и здесь патронаж нужен. Мы перегружаем свою систему здравоохранения тем, что начинаем человека лечить, когда уже запущенно и дорого. Профилактика, которая должна сейчас выполняться силами участковых врачей, провисает. Поэтому акцент, который делает Минздрав на диспансеризацию, – правильный.
Чем меньше плотность населения, тем острее стоит эта проблема, потому что человек не может по каждому чиху кататься за 80 км в районную больницу. Он сидит дома, пока не станет совсем плохо. Скорая помощь говорит, что 30% вызовов – это социальная нагрузка. Был бы на месте фельдшер, которому люди доверяют, они не вызывали бы скорую помощь так часто. Это колоссальная нагрузка, а в сельской местности – лишние километры от центра. Из-за таких социальных вызовов скорая не успевает к кому-то другому, кому может спасти жизнь.
Современные технологии сейчас дают возможность приблизиться к решению. Но для этого много что нужно изменить именно в схеме.
– Например, что нужно изменить?
– Мы должны перейти от модели ремонта к модели профилактики. Нужно управлять статусом здоровья человека. Взять данные той же ВОЗ: там медицина – это 10–15%, генетика – 30%, а остальное – это образ жизни. На генетику мы не повлияем, но на образ жизни – да. На питание, воду, экологическую обстановку вокруг, в том числе психологическую. Это нужно решать в комплексе, а сейчас все разбито по разным ведомствам. Мы говорим о человеческом капитале, но комплексно им не занимаемся.
И вот перевести с одних рельсов на другие, оставив ремонтную медицину как экстренную, а амбулаторно-поликлиническое звено переориентировать на заботу о здоровье. Сделать своеобразные центры здоровья – попытки уже осуществляются. Вот в эту сторону надо быстрее двигаться. При этом важна и система подготовки врачей нового уклада – для цифровой медицины – с базовым физмат-образованием. Это уже делает МФТИ совместно с Сеченовским университетом.
О коронавирусе и перегрузке здравоохранения
– В России идет пятый месяц пандемии, некоторые регионы до сих пор не вышли на второй и третий этап снятия ограничительных мер и могут плавно войти во вторую волну. Что с нашей медициной происходит сейчас? Некоторые перепрофилированные под COVID-19 больницы возвращаются к привычному режиму, но мы пока еще все силы бросаем исключительно на коронавирус?
– Постепенно оживают и другие области медицины. При условии развития заболеваемости коронавирусом по нашей математической модели, которую мы недавно разработали в лаборатории инновационных технологий и искусственного интеллекта НИИ Общественного здоровья им. Н.А. Семашко совместно с коллегами из Санкт-Петербурга, мы предполагаем скорый возврат к развитию индустрии здравоохранения по «доковидному» плану с некоторым сдвигом в сторону разработки противовирусных препаратов и реабилитационных технологий. То, что до пандемии встречало сопротивление, теперь пошло в практику, если говорить о телемедицинских технологиях. Пришло и более спокойное понимание степени опасности данного вируса и необходимых мер.
На мой взгляд, встряска системы пошла ей на пользу, и сейчас уже баланс практически восстановлен. Важным трендом, кстати, стала подготовка врачей для цифровой медицины с базовым физико-математическим образованием: именно для развития медицинской науки и внедрения новых технологий, нацеленных на повышение качества медицинской помощи. Если бы цифровизация системы была глубже, сейчас мы бы имели более качественную статистику по тому же COVID-19, большее понимание течения болезни. И, возможно, удалось бы легче пройти эту встряску.
– Перегруженность нашей системы здравоохранения, прицельно занятой только коронавирусом, создает опасность для других больных: с онкологией, диабетом, сердечно-сосудистыми патологиями, которым не может уделить времени. Насколько логично такое смещение акцентов?
– Проблема хронических пациентов, четко обозначившаяся в период пандемии, – не только и не столько в перегруженности медорганизаций коронавирусом, а и в том, что хронические пациенты (с онкологией, диабетом, сердечно-сосудистыми патологиями) гораздо более уязвимы для любых инфекций. И для них ограничение контактов, в том числе медицинских – сегодня важнейшая задача. Это должно дать толчок развитию телемедицинских технологий, виртуальных клиник, системы госпиталя на дому.
Именно это позволит вести, мониторить, консультировать хронических пациентов дистанционно, бесконтактно. Это сократит инфекционную нагрузку и на медицинских работников – самую уязвимую категорию граждан. Именно этот (телемедицинский) урок важно извлечь из нынешней пандемии. Наша ассоциация «Национальная база медицинских знаний» и ее участники готовы предложить решения по телемедицинскому мониторингу хронических пациентов и организации госпиталя на дому (в частности для онкологических пациентов, получающих противоопухолевую терапию). Все эти решения начали развиваться еще до пандемии, но именно сейчас стало ясно, что это важнейшее направление развития здравоохранения. А если учесть, что хронических пациентов в России (также, как и в США) – половина населения страны, то телемедицина становится важной для каждого из нас.
– Если за минувшие более чем полгода в десятках мировых лабораторий так и не удалось создать лекарство, есть ли вообще смысл столько заниматься этим вопросом? Есть мнение, что к вирусным инфекциям специфическую терапию не подобрать, а сам коронавирус бесконечно мутирует.
– На самом деле противовирусные препараты и поддерживающие технологии существуют, препараты перепрофилируются. Для создания принципиально нового препарата полгода – не срок. Вопрос не в создании специфической терапии именно от коронавируса, а в эффективном лечении. Специфика в данной ситуации менее принципиальна. Давно сказано, что лечить нужно не болезнь, а пациента.
Универсальных лекарств не существует, и маловероятно, что они будут существовать, но это не значит, что не нужно заниматься вопросами разработки вакцин. Только стоит помнить, что невозможно привиться от всего. И знаний о работе иммунной системы человека у нас еще недостаточно, поэтому было бы правильно вкладываться в это направление. Иммунитет – это естественная и абсолютная защита человека. Если бы мы разобрались, как его поддерживать в активном и максимальном состоянии, это решило бы очень многое. Гораздо больше, чем попытки подставлять ему подпорки противовирусными вакцинами. Но сказать, что тут правильно, а что нет, могут только профильные специалисты и ученые. А мы, со своей стороны, готовы им помогать технологиями искусственного интеллекта и обработки больших данных.
Автор: Кристина Рудич
Источник: https://republic.ru/posts/97460?fbclid=IwAR3I0ZwWXol6_-ISWCsGo4LjNO1CMEVbkQNxJUCBOoMo3PmB4eXgUsAWEog
